Акт врачебно-консультационной комиссии

<<<< >>>>


Утвержден

постановлением Минздрава

от 31.05.2006 N 38


                                                         Форма 076/у

Штамп санаторно-курортной
организации
_____________ 200_ г.

                            АКТ N ______
                 ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ

1. Название санатория ______________________________________________
2. Адрес санатория _________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество, возраст больного ________________________
4. Дата прибытия "__" _________________ 200_ г.
5. Путевка N __________ выдана на срок с ________ по _______ 200_ г.
6. Название  и  адрес  организации, выдавшей  путевку на  санаторно-
курортное лечение __________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Название и адрес организации здравоохранения, выдавшей санаторно-
курортную карту ____________________________________________________
8. Диагноз направившей организации здравоохранения:
основного заболевания ______________________________________________
сопутствующего _____________________________________________________
Заключение комиссии
Комиссия, обследовав больного __________________________ установила:
     1. Диагноз:
основного заболевания ______________________________________________
сопутствующего _____________________________________________________
     2. Больному      противопоказано     пребывание  в    санатории
(обоснование) ______________________________________________________
     3. Больной  подлежит:  эвакуации   (транспортировке)  по  месту
жительства (месту пребывания) (куда) _______________________________
____________________________________________________________________
переводу (куда) ____________________________________________________
     4. Причины эвакуации (транспортировки) больного (подчеркнуть):
     дефект  медицинского  отбора  по  месту  жительства: отсутствие
медицинских показаний, наличие медицинских противопоказаний;
     нарушение правил выдачи путевки на санаторно-курортное лечение.

Председатель ВКК ____________________        _______________________
                      (подпись)                     (И.О.Фамилия)
Члены ВКК:       ____________________        _______________________
                      (подпись)                     (И.О.Фамилия)
                 ____________________        _______________________
                      М.П.




< Домашняя страница >

<<<< >>>>

   
 

Разное

Статистика

Рейтинг@Mail.ru

 

Анонс

....

...

. .
© 2009-2017. Все права защищены